Problemas de alimentación en niños con trastorno del espectro autista: pautas y estrategias

Muchos niños con Trastorno del Espectro Autista presentan problemas de alimentación. El tipo y la intensidad de estos problemas varía mucho de un niño a otro, pero todos requieren una intervención específica y poner en práctica programas y estrategias para evitar la cronificación y las consecuencias de no tener una alimentación sana.

Como hemos dicho anteriormente, el tipo e intensidad de los desórdenes alimentarios pueden ser muy variados, pero globalmente, se pueden agrupar en tres grandes categorías:

–          Patrón de selectividad respecto a los alimentos: niños que no aceptan la transición, cambio de texturas, que eliminan de su dieta alimentos de determinados colores o temperaturas y rechazan probar comidas nuevas.

–          Ingesta compulsiva: la conducta de pica y la tendencia a comer o beber grandes cantidades de alimentos y líquidos sin mostrar sensación de saciedad.

–          Hábitos pobres y presencia de conductas inadecuadas en los tiempos de comida: tendencia a oler y tocar los alimentos o dificultad para permanecer sentado.

Las causas de estas dificultades pueden ser muy variadas. Muchos niños con Autismo muestran hipersensibilidad estimular y les hace ser muy sensibles a la textura, la temperatura, o el color. También el rechazo a los cambios ambientales y la necesidad de rutinas puede provocar rechazo a comer en lugares diferentes, a utilizar cubiertos distintos o cambiar de recipientes. Por otro lado, los déficits para organizar y planificar su conducta pueden hacer que coman compulsivamente sin inhibir el impulso de la sensación de saciedad.

El primer paso es hacer un registro en el que anotéis cuáles son las dificultades concretas de cada niño, los alimentos que tolera, las preferencias, describir las texturas, las temperaturas, los lugares y entornos donde los toma mejor, el tiempo que permanece sentado comiendo, las conductas y rituales que lleva a cabo, etc.

Estrategias Generales

1. 1.      Los tiempos de comida deben ser momentos libres de ansiedad y agradables .

Es fundamental asegurarse de que el momento de la comida no se convierta en una “pelea” y situación estresante entre el niño y el adulto. Aunque en algunas ocasiones se tenga la impresión de que la única solución es “forzar” al niño a comer, con esto sólo se conseguirá condicionar al niño de manera negativa toda la situación de la comida. Los objetivos deben ir introduciéndose de manera progresiva, para que el nivel de esfuerzo, exigencia y cambio sean los mínimos.

1. 2.      El adulto debe dirigir la situación, pero siempre manteniendo una actitud de confianza y tranquilidad.

La actitud debe ser de confianza, seguridad y tranquilidad, sino los niños perciben la ansiedad del adulto y responden con mayor oposición.

1. 3.      Asegurar un entorno sin excesiva carga estimular y controlado.

Se debe garantizar una relación positiva entre el niño y el adulto y las condiciones ambientales relacionadas con el entorno donde se va a llevar a cabo el programa de alimentación. Debe ser un entorno sin mucho ruido y sin excesiva carga estimular.

Si el entorno elegido va a ser el colegio, la intervención se debería llevar a cabo en un lugar apartado del bullicio y ruido. Si es en casa, será necesario al principio que ni los hermanos ni otros adultos compartan con el niño los tiempos de comida. También es importante que no haya objetos que le gusten mucho al niño a su alrededor, para no desviar su atención. La ubicación del niño en la mesa también es muy importante, por ejemplo el sitio más adecuado para aquellos niños inquietos y con tendencia a abandonar la mesa es una esquina en la que a un lado esté la pared y en el otro el adulto.

En aquellos casos en los que ya existe un condicionamiento muy negativo hacia el entorno habitual de comida o hacia la persona que normalmente da de comer al niño, se debe plantear un cambio de las condiciones ambientales.

1. 4.      Priorizar objetivos.

Los objetivos a conseguir son variados y diferentes. No se pueden abordar varios objetivos a la vez, ya que eso implica una excesiva demanda tanto para el niño como para el adulto.

Habrá que establecer una jerarquía de objetivos para cada niño. En aquellos niños que aceptan un repertorio limitado pero suficiente de alimentos pero que, muestran conductas disruptivas durante la comida, podemos comenzar con la enseñanza de conductas y hábitos de alimentación más adecuados. Sin embargo, en aquellos casos en los que la restricción alimenticia es muy marcada, llegando incluso a suponer un riesgo para la salud, la prioridad sería comenzar el programa con objetivos centrados en la aceptación de un repertorio más variado de alimentos, con independencia de las conductas que el niño muestre durante las comidas.

1. 5.      Emplear apoyos visuales y elaborar un”contrato”.

El niño debe saber qué comida se le va a poner y qué premio o recompensa recibirá por terminarla. Para ello, con fotografías, dibujos o pictogramas, se le deben mostrar los distintos platos y el refuerzo después de la comida, que siempre debe ser algo gratificante y atractivo para el niño. Sería de gran ayuda elaborar con el niño el menú del día y colocarlo en una esquina de la mesa para que, pueda recordar el premio que obtendrá al final y además ir tachando el dibujo de cada plato a medida que vaya terminándolo, siguiendo siempre el mismo orden de comida que se le pone en la agenda.

1. 6.      Crear rutinas.

Los tiempos de alimentación deben estar muy controlados y estructurados, se deben conseguir de manera sistemática y evitando cambios inesperados, unas rutinas fijas que ayuden al niño a anticipar lo que va a ocurrir. Progresivamente se irán modificando las condiciones y variando el inicialmente es importante garantizar la consistencia y estabilidad de las rutinas establecidas. Por ejemplo: sentarse en el mismo lugar, llevar el plato vacío al fregadero y tirar la servilleta de papel a la basura.

1. 7.      Siempre finalizar el “tiempo de comida” mostrando el plato vacío al niño.

Lo que debe marcar el final del tiempo de comida es el plato vacío para que el niño asocie que se acaba de comer cuando no queda nada en el plato, y no cuando él no quiere continuar comiendo. Para hacer más fuerte esa asociación, por ejemplo: cuando los familiares hayan terminado su comida, se debe mostrar el plato vacío y comentar “muy bien, ya está, comer se ha acabado”.

Para asegurarse que se come todo lo que hay en el plato, se debe ajustar la cantidad de alimento al apetito habitual del niño, tanto para aquellos alimentos que el niño tolera y come con gusto como para aquellos otros ante los que muestra mayor rechazo (en este último caso, la cantidad de alimento debe ser mucho más pequeña).

1. 8.      Evitar que el niño tengo acceso a sus alimentos favoritos antes de la comida.

Si el niño ha tenido acceso a sus alimentos favoritos en las horas previas a la comida, llega sin apetito a la mesa y el programa no tendrá éxito. Es importante garantizar que el niño no come “entre horas”  y que tiene ganas de comer cuando se le presentan los alimentos seleccionados.

1. 9.      No ofrecer otra cucharada ni trozo de alimento hasta estar seguros de que se ha tragado la anterior.

De esta manera el niño puede habituarse a acumular comida en la boca sin tragarla. Para ello es fundamental asegurarse que el niño traga cada cucharada antes de darle la siguiente. Puede ser útil ofrecerle agua o zumo después de la comida, lo que hace más fácil la deglución. Otra estrategia puede ser alternar el nuevo alimento con otro que le guste.

Situaciones que debemos evitar en un programa de alimentación

A continuación presentaremos algunas estrategias erróneas que hacen más difícil la solución a los problemas alimentarios.

1. 1.   Mezclar distintas comidas para engañar al niño.

Esconder los alimentos nuevos entre comidas que le gustan al niño, podría tener efectos negativos y generar nuevas dificultades. Si el niño lo descubre podría desconfiar de nosotros y dejar de comer alimentos que antes, aumentando así su “lista de alimentos prohibidos”.

1. 2.    Presentar la misma comida una y otra vez en distintos momentos del día y en días sucesivos hasta que la acepte.

Si la selectividad y el rechazo a alimentos nuevos es muy patente, el niño podría negarse a comer. Esta situación es intolerable por lo que el adulto siempre suele terminar cediendo. Cuando el niño gana mediante la negación de alimentarse, se está enseñando al niño que si “resiste” terminarán retirándole el alimento rechazado y ofreciéndole el que él quería. La manera de evitar esa situación sería introduciendo de manera muy progresiva el nuevo alimento, presentando cantidad muy pequeñas al principio y siempre seguido de una comida que el niño tenga preferencia.

El programa de alimentación se debe llevar a cabo sólo en una de las tres comidas del día, suele ser aconsejable elegir la cena ya que, suele ser cuando podemos dedicar más tiempo al objetivo.

1. 3.      Poner en el plato más cantidad de comida de la que sabemos de antemano que es capaz de ingerir.

Se debe presentar sólo la cantidad de comida que sabemos que el niño es capaz de comer. Anteriormente hemos comentado que el plato vacío es la señal de que el niño ha terminado de comer y puede levantarse de la mesa. Es complicado averiguar lo que el niño se va a comer, para ello podemos pintarle en un papel lo que esperamos que se coma, por ejemplo los tenedores que esperamos que el niño se deba comer.

1. 4.      En cada comida presentar alimentos nuevos para tratar de descubrir cuál se come.

En niños muy selectivos, ir probando cada día uno o varios alimentos nuevos suele ser una estrategia poco eficaz. Hay que elegir un alimento que sea similar en textura y sabor a los que el niño ya acepta y realizar una introducción progresiva.

1. 5.      Forzar físicamente al niño.

Forzar al niño a abrir la boca, tratar de inmovilizarle para que no se levante o sujetarle las manos con fuerza para que no retire el plato o tire la comida generarán una situación de “pelea” con la que condicionará de manera muy negativa toda la situación relacionada con la alimentación.

Algunas situaciones comunes y preguntas más frecuentes

• RECHAZA TODOS LOS ALIMENTOS SÓLIDOS.

Para muchos niños el paso de las papillas y purés a los alimentos sólidos, puede convertirse en una tarea larga y difícil. La necesidad de triturar las comidas puede condicionar la participación del niño en experiencias y situaciones favorables para su desarrollo y para la adquisición de nuevos aprendizajes.

Para conseguir este objetivo se pueden seguir dos vías de actuación:

a)      Progresivamente ir presentando los purés y papillas menos triturado.

Podemos presentar al niño en una de las comidas el mismo puré que el niño tolera con facilidad pero con una textura ligeramente más espesa. El cambio debe ser mínimo y así el niño comerá el alimento. El primer día la cantidad de puré más espeso será pequeña ofreciéndole luego otro plato con una textura  más líquida. Si el niño acepta esta modificación, al día siguiente se le debe presentar más cantidad del “puré nuevo” y menos cantidad del habitual. Así progresivamente hasta que el niño acepte alimentos “machacados” con el tenedor (se debe ir alternando con trocitos de ese mismo alimento pero sin machacar).

b)      Introducir directamente pequeñas cantidades de alimentos sólidos aunque con una textura blanda.

Todos los días en la cena, se debe presentar al niño una cantidad pequeña del alimento sólido seguido de su puré favorito. Cuando el niño se coma el primer alimento, se le premiará. Puede ser que el niño en los primeros momentos escupa el trocito de alimento pero debemos ignorar esa conducta fingiendo que se lo ha comido. Hay que ser sistemáticos y todas las noches repetir esa secuencia. Una vez que el niño acepte ese trocito de alimento, se deberá ir aumentando la cantidad del mismo al tiempo que se va disminuyendo la cantidad de puré.

• COME CUALQUIER COSA SIN DIFERENCIAR ENTRE LO QUE ES COMESTIBLE Y LO QUE NO LO ES (CONDUCTA DE PICA).

Esta conducta es relativamente frecuente en algunos niños con Trastorno del espectro Autista, ante esta conducta debemos corregirla lo antes posible y ser muy paciente.

Cuando el niño ingiere, chupa o mastica cualquier cosa no comestible es necesario trabajar en las situaciones en las que esto ocurre y, paralelamente, enseñarle a distinguir entre lo que es comestible y lo que no lo es. Para ello, lo primero es interrumpir la acción del niño mientras se le enseña un pictograma de “prohibido comer” o se le guía su mano, una vez que ha cogido la sustancia, dirigiéndosela a una bolsa de basura.

Diariamente se debe dedicar un tiempo a trabajar la diferencia entre lo que se puede comer y lo que no se puede comer. Se debe comenzar con cosas que el niño suele ingerir. En una mano se pone un alimento comestible y en la otra uno no comestible, cuando el niño coja el adecuado se le reforzará diciendo “muy bien, qué rico”, en cambio cuando el niño vaya a coger la sustancia no comestible, se cerrará la mano y se le dirá “no, no se come” y con su ayuda se tirará a la basura. Esta secuencia se debe repetir varias veces y durante varios días hasta que la distinción esté clara, y entonces se repite el procedimiento eligiendo otra sustancia no comestible que el niño suela ingerir.

• SE LEVANTA DE LA MESA Y HAY QUE PERSEGUIRLE PARA QUE COMA.

Muchos niños con autismo tienen una marcada inquietud motora. Por lo que es complicado enseñarle habitos adecuados de alimentación, lo cual es fundamental para no limitar y condicionar la vida social familiar.

Se debe elaborar un registro en el que se anote el tiempo durante el cual el niño es capaz de permanecer sentado en diferentes situaciones agradables para el niño como ver dibujitos, pintar, leer un cuento, etcétera. Esto nos va a permitir ajustar la demanda o exigencia al tiempo que sabemos que el niño es capaz de estar sentado, es decir, si el tiempo máximo de permanencia en una silla es de 10 minutos, a la hora de comer no le debemos exigir más de esto. Los primeros días, se le debe ofrecer su comida favorita y presentárselo en un plato con poca cantidad, para que sea capaz de comérsela en 10 minutos. Se puede colocar un pictograma delante del niño que le recuerde que debe estar sentado y situarle en un lugar de la mesa que le haga más difícil levantarse. Si se levanta se debe retirar la comida y repetir la secuencia pasado un tiempo. Cuando el niño acabe su comida sin levantarse se le debe reforzar verbalmente (“muy bien, la comida se acabó, ahora puedes levantarte”).

A medida que el niño vaya siendo capaz de permanecer sentado hasta que su plato quede vacío, será necesario ir aumentando la cantidad de comida ofrecida. Paralelamente, hay que ir ampliando los tiempo de permanencia en una silla en otros momentos del día, es decir, para que durante la comida el niño sea capaz de permanecer más tiempo en la silla, es necesario que también se alargue su “tiempo de estar sentado” en otras situaciones diferentes.

• CUANDO NO ESTÁ EN CASA NO COME NADA.

Hay que plantearse las siguientes fases de aproximaciones sucesivas para ir acercándonos al objetivo poco a poco:

1. Cocinar frente al niño su comida favorita, meterla en un bol que el niño conozca y llevarse un plato de la vajilla de casa al restaurante. Una vez allí, verter la comida en el plato.
2. Cuando el niño acepte comer comida de casa pero en otros contextos, habrá que repetir el proceso pero ahora acompañando esa comida de otra igual pero preparada fuera de casa.  Se le debe ofrecer al niño una cuchara del “plato nuevo” y, a continuación, su plato completo de comida casera.
3. Poco a poco se tiene que ir aumentando la cantidad de comida del restaurante (o casa de un familiar/amigo) al mismo tiempo que se reduce la cantidad de “comida casera”.
4. Cuando el niño ya acepte la comida que se cocina en el restaurante o en casa de la abuela, se deberá repetir la secuencia con otros alimentos diferentes.

• NO SE SACIA, COME COMPULSIVAMENTE SIN CANSARSE

Algunos niños con autismo parecen no saciarse nunca, comen con mucha ansiedad y después de comer buscan en la nevera y en los armarios más alimentos para ingerir. Estos niños muestran un riesgo de sobrepeso, por lo que también se debe elaborar un programa de intervención específico con el que se corrija esta conducta. Para ello es necesario:

• Asegurarnos que el niño no tiene acceso a la nevera, a las comidas entre horas.
• Poner en el plato una cantidad ligeramente más pequeña de la habitual y repartir toda su ración en el mismo plato, evitando que en la mesa haya otros platos a los que el niño pueda acceder.
• Enseñar al niño a comer más despacio, asegurándonos de que mastica varias veces la comida antes de tragársela. Para ello se le puede enseñar algún ritual sencillo: por ejemplo si sabe contar, que cuente hasta 10 entre bocado y bocado o masticar 10 veces cada porción de alimento que se mete en la boca. En otros casos se puede emplear una agenda visual elaborada con pictogramas sencillos colocados en la mesa que le enseñen a realizar 2 o 3 acciones entre la ingesta de cada porción (por ejemplo, después de llevarse el tenedor a la boca hay que masticar, limpiarse con la servilleta y beber un poco de agua).

• NO SABE USAR LOS CUBIERTOS.

Debemos darle las ayudas físicas necesarias para conseguir el éxito, desvaneciendo dicha ayuda de manera progresiva a medida que el niño vaya adquiriendo mayores destrezas. También se debe descomponer la secuencia de alimentación en pequeños procesos (coger la cuchara, llenarla de puré, llevársela de puré). Debemos ser muy sistemáticos en las demandas que le hagamos al niño (por ejemplo, si el niño ya domina el manejo de la cuchara, en ningún momento se le debe dar de comer) y asegurar además, que todas las personas implicadas en la educación del niño siguen los mismos principios de aprendizaje.

En la enseñanza del manejo de los cubiertos se deben utilizar comidas que el niño acepte y tolera sin problema. Debemos de tener en cuenta que en los momentos iniciales, el niño se manchará con la comida.

Podemos seguir los siguientes pasos:

1º El adulto debe guiar físicamente la mano del niño hasta que llegue a la boca

2º Poco a poco, ir retirando la ayuda en la parte final del proceso, es decir, una vez cerca de la boca, el adulto retira su mano para que sea el niño el que , sin ayuda, se termine de llevar la cuchara a la boca.

3º Cuando el niño ya sea capaz de realizar la última parte del “trayecto” sin ayuda, se comenzará a retirar la ayuda física un poco antes, por ejemplo, justo antes de llenar la cuchara.

4º El siguiente paso será guiar al niño para que coja la cuchara de la mesa, pero retirar la ayuda una vez que la cuchara esté en el plato.

5º El paso final será retirar la ayuda totalmente (aunque se puede colocar la cuchara en la posición correcta si el niño la ha cogido mal) y animar al niño a que realice toda la secuencia de manera autónoma.